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ビル・建物は特にない場合「無し」と記入ください。

年/月/日

円

約

円

ビル・建物は特にない場合「無し」と記入ください。

借入件数

借入総額 約

円

本申込に係る個人情報の提供、登録、使用に関する同意内容は以下の通りです。
1.【個人情報の使用】
当社は、当社が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）に申込人及び保証人予定者の個人情報が登録されている場合には、当該個人情報の提供を受け、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
2.【申込情報の信用情報機関への提供】
当社は、申込人及び保証人予定者に係る本申込に基づく個人情報（本人を特定する情報（氏名、生年月日、電話番号及び運転免許証等の記載番号等）、並びに申込日及び申込み商品種別等の情報。以下、「申込情報」という。）を、加盟先機関に提供します。
3.【申込情報の登録】
加盟先機関は、当該申込情報を申込日から6ヶ月を超えない期間登録します。
4.【申込情報の他会員への提供】
加盟先機関は、当該申込情報を加盟会員及び提携先機関の加盟会員に提供します。加盟先機関及び提携先機関の加盟会員は、当該申込情報を、返済又は支払能力を調査する目的のみに使用します。
5.【当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関】
当社が加盟する信用情報機関及び当該機関が提携する信用情報機関の名称及び連絡先は以下の通りです
（当社が加盟する信用情報機関）
株式会社日本信用情報機構
TEL 0120-441-481 http://www.jicc.co.jp/
（当社が加盟する信用情報機関が提携する信用情報機関）
全国銀行個人信用情報センター
TEL 03-3214-5020 http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/
株式会社シー・アイ・シー
TEL 0120-810-414 http://www.cic.co.jp/
開示などの手続きについて
申込人及び保証人予定者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求又は当該個人情報に誤りがある場合の訂正、削除等の申立を、加盟先機関が定める手続き及び方法によって行うことができます。